雖然絕大多數(shù)醫(yī)生如今都在使用經(jīng)過權(quán)威認(rèn)證的電子健康記錄（EHR），但臨床醫(yī)生之間的數(shù)據(jù)共享相對來說仍然不是一個普及的現(xiàn)象。2015年英聯(lián)邦國際衛(wèi)生政策機構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將近60％的美國初級保健提供商，無法以電子方式將患者臨床數(shù)據(jù)的相關(guān)摘要與其他的臨床醫(yī)生交換。
換句話說，大多數(shù)臨床醫(yī)生及其患者仍然沒有意識到臨床數(shù)據(jù)共享的能夠帶來的潛在好處，其中包括提供醫(yī)生和患者之間更好的護理協(xié)調(diào)，減少重復(fù)治療和降低醫(yī)療錯誤的風(fēng)險。
為什么醫(yī)療費用繼續(xù)攀升？
困擾醫(yī)療行業(yè)的一個問題是費用居高不下，為什么會這樣？其中有一個因素影響醫(yī)療行業(yè)，超過所有其他的因素。
“增加支出的真正罪魁禍?zhǔn)资羌夹g(shù)。“美國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家奧斯汀Frakt寫道。“隨著每年你的年齡的增長，保健技術(shù)也會發(fā)生相關(guān)的變化——這些變化通常是更好的方向，但他們總是伴隨著更高的成本。技術(shù)變革對人均衛(wèi)生保健支出增長的至少三分之一和三分之二負(fù)責(zé)。
要清楚，F(xiàn)rakt談?wù)摰氖撬械募夹g(shù)，而不僅僅是醫(yī)療相關(guān)的IT技術(shù)。事實上，在當(dāng)前存在的醫(yī)療技術(shù)的總量中，IT可能只占據(jù)相對較小的份額，但是當(dāng)考慮技術(shù)和成本之間的直接關(guān)系時，它確實會集中在更大的群體中。
MarkMack在一份政府財政官員協(xié)會文件中寫道：“渴望創(chuàng)新……似乎創(chuàng)造出了一種新的文化，即醫(yī)療技術(shù)被過早采用，新醫(yī)療技術(shù)被用于一些超越原始意圖的額外用途。“在某些情況下，與現(xiàn)有治療相比只有微小改進的技術(shù)，但價格卻明顯提高了更多。“
醫(yī)療IT，特別是EHR，可以創(chuàng)建提醒，并使記錄隨時可用，并實現(xiàn)更快速的溝通和改進報告流程。它還支持實時計費，提供拯救生命的最佳實踐和交叉引用數(shù)據(jù)的服務(wù)，這些都遠比人類的思想更快更有效。所有這些技術(shù)都將使醫(yī)療保健變得更有效和更安全。
可是，醫(yī)院愿意為這些保障措施支付多少錢呢？這是一個難以回答的問題，考慮到一些醫(yī)院可以負(fù)擔(dān)得起多一點，可一些醫(yī)院卻無法負(fù)擔(dān)這么多。
如果你是KaiserPermanente或合作伙伴，你愿意花費數(shù)十億的資金去研究這項技術(shù)。然而，沿著醫(yī)院食物鏈進一步下降，大型組織花費數(shù)百萬美元會遇到創(chuàng)造業(yè)務(wù)和財務(wù)方面的挑戰(zhàn)，就會出現(xiàn)越來越少的機構(gòu)愿意花這筆錢繼續(xù)研究的現(xiàn)實了。
例如，2014年，貝克醫(yī)院的首席財務(wù)官報告稱，由于購買EHR，醫(yī)院在上一財年損失了5600萬美元的經(jīng)營損失，標(biāo)準(zhǔn)普爾已經(jīng)降低了威克森林浸信會醫(yī)療中心的信用等級。去年，Becker也承認(rèn)與MD安德森的EHR實施相關(guān)的調(diào)整后收入下降了56％，此后不久，其他七家醫(yī)院實施了相同的系統(tǒng)，同樣面臨收入不足的情況。
也許我們應(yīng)該問醫(yī)院花多少錢才能獲得足夠的技術(shù)來改善護理。
例如，Pikeville醫(yī)療中心全國醫(yī)院可以提供相當(dāng)多的EHR。但是，在那里投入資金意味著不把它放在擴大的服務(wù)，所以醫(yī)院的決策者選擇了一個全面，但更便宜的系統(tǒng)。
為什么我們應(yīng)該關(guān)心衛(wèi)生系統(tǒng)能否負(fù)擔(dān)得起的這項技術(shù)，而不是直接讓他們在復(fù)雜的EHR上花費數(shù)十億美元？筆者了解，因為醫(yī)療費用不存在于一個組織的真空中。像這樣的購買推動整個系統(tǒng)的醫(yī)療保健費用是會影響整個社會的進程的。
美國醫(yī)療保健支出現(xiàn)在是全國整體經(jīng)濟的17％，是1980年的兩倍，而嬰兒潮的醫(yī)療浪潮還沒有達到我們的目的。再者，這些上升的成本是許多因素的結(jié)果，但各種醫(yī)療保健技術(shù)只會加劇這個過程，而不是減輕。
但它的發(fā)展也不一定非得是這樣的。醫(yī)療IT尤其是EHR提供了一個獨特的機會，通過改進流程來幫助降低成本，但只有當(dāng)這些系統(tǒng)不需要抵押未來并使醫(yī)院陷入財政困境時。
即使美國的醫(yī)療保健沒有進入潛在的充滿活力的歷史時期。但如果負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療法案受到威脅，可能會消除超過2000萬保險患者獲得有意義的醫(yī)療保健IT技術(shù)。畢竟，如今這項技術(shù)正在從付款模式正在轉(zhuǎn)向提供價值的服務(wù)。
數(shù)據(jù)共享迅速改變了臨床治療現(xiàn)狀
據(jù)了解，在過去七年中，美國經(jīng)歷了一場歷史性的衛(wèi)生信息技術(shù)轉(zhuǎn)型，從一個主要以紙張為記錄基礎(chǔ)的衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€幾乎每個人都有其數(shù)字化衛(wèi)星信息足跡的社會，電子健康記錄（EHR）就是這些創(chuàng)新的其中之一。
最近的數(shù)據(jù)共享量化了如今這個社會技術(shù)是如何迅速地改變了臨床治療現(xiàn)狀的。今天，幾乎所有醫(yī)院（96％）和越來越多的（78％）的醫(yī)生使用都在開始使用經(jīng)過認(rèn)證的EHR。這種轉(zhuǎn)變是2009年的經(jīng)濟和臨床健康信息技術(shù)（HITECH）法案的結(jié)果，當(dāng)100家醫(yī)院中只有不到10家醫(yī)院使用EHRs，但超過17％的醫(yī)生開始使用EHRs。
這種技術(shù)的快速普及反映了臨床醫(yī)生和全球衛(wèi)生系統(tǒng)的不屈不撓的努力，同時也幫助開啟了這個新的醫(yī)學(xué)時代。這項努力的結(jié)果是，相比七年前，如今大量的電子健康數(shù)據(jù)現(xiàn)在可以得到更多的利用價值。
這種轉(zhuǎn)變不僅僅是紙質(zhì)健康記錄數(shù)字化的過程，同時它也是美國處于全球競爭優(yōu)勢，并在臨床環(huán)境中改變現(xiàn)實世界的過程。關(guān)于系統(tǒng)評價的學(xué)術(shù)文獻發(fā)現(xiàn)，84％的研究表明，認(rèn)證的EHRs對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，安全性和護理效率具有積極或至少不消極的影響。同時，自己近最近的研究發(fā)現(xiàn)，EHR可以減少心血管，手術(shù)和肺炎患者的不良反應(yīng)。
這些結(jié)果反映了我們在去年在兩個重要文件中提出的愿景，當(dāng)時我們與35多個聯(lián)邦合作伙伴合作制定了2015-2020年聯(lián)邦衛(wèi)生信息技術(shù)戰(zhàn)略的五年計劃，并與私營部門共同制定了共享全國信息操作性的路線圖，其中概述了這項技術(shù)的里程碑，行動呼吁，以及公共和私營利益攸關(guān)方應(yīng)集中注意實現(xiàn)特別是在短期內(nèi)繼續(xù)取得進展的承諾。
創(chuàng)建一個以人為本的學(xué)習(xí)型健康系統(tǒng)
這些計劃意識到，采用衛(wèi)生信息技術(shù)只是確保衛(wèi)生數(shù)據(jù)流無縫銜接和安全傳輸?shù)牡谝徊?。這就是為什么除了令人印象深刻的統(tǒng)計數(shù)據(jù)之外，我們同樣感到興奮的是，在2015年，超過八家醫(yī)院以電子方式與門診護理提供者或組織外的醫(yī)院交換實驗室結(jié)果，放射學(xué)報告，臨床護理摘要或藥物清單。
根據(jù)先進的交換措施，大約九分之一的醫(yī)院通過電子方式發(fā)送，接收，查找和整合信息，在這個過程中，他們獲取和提供來自外部來源的臨床信息。約為全國平均水平的兩倍。
這些計劃還反映了從采用EHR的重點轉(zhuǎn)向改善患者體驗和健康結(jié)果方面的作用。這一焦點更全面和綜合地反映了使用聯(lián)邦支付，采購和政策杠桿，使電子健康信息在整個護理過程中變得更易于獲取和使用。
同時，在這個過程中，我們還觀察到用戶對EHR系統(tǒng)滿意度的提高。2013年，通過市場研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，十個以上的多專業(yè)團體中有九個人對EHR產(chǎn)品和開發(fā)商表示不滿。不過，當(dāng)這個小組在2015年進行了一項后續(xù)調(diào)查時，他們發(fā)現(xiàn)了一個戲劇性的逆轉(zhuǎn)。去年，84％的供應(yīng)商報告說他們的EHR達到或超過了他們的預(yù)期。這是特別重要的，因為EHR可用性已經(jīng)與醫(yī)生滿意度緊密關(guān)聯(lián)。此外，八名行政人員中有七名認(rèn)為他們的實踐管理和EHR軟件的業(yè)務(wù)或財務(wù)能力有所改善。
加速健康信息的互操作性
當(dāng)然，我們知道在我們真正實現(xiàn)我所有的臨床醫(yī)生，醫(yī)院和個人提供真正無縫和安全的電子健康信息流的愿景之前，還有更多的工作要做。國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)員辦公室（ONC）以及我們的公共和私營合作伙伴加快了互操作性工作，側(cè)重于成功的三個主要驅(qū)動因素：
使用共同的，聯(lián)邦承認(rèn)的國家標(biāo)準(zhǔn);
改變圍繞信息訪問的文化；
構(gòu)建互操作性的業(yè)務(wù)案例。
為了實現(xiàn)這些目標(biāo)，行政部門正在利用有影響力的工具——交付系統(tǒng)改革，以推動互操作性的業(yè)務(wù)案例；關(guān)于健康保險可攜性和責(zé)任法案（HIPAA）的新指南，使醫(yī)療服務(wù)的提供者和個人意識到患者訪問和傳輸其數(shù)據(jù)的權(quán)利；并且需要發(fā)布應(yīng)用編程接口（API）以增強EHR與提供者和消費者應(yīng)用之間的連接性
今年年初，蒙茅斯大學(xué)進行了一項調(diào)查，以確定哪個問題是最重要的，因為美國如今處于新的總統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)的過渡期。不過在美國人現(xiàn)在面臨的所有潛在問題中，處于緊要關(guān)頭的問題是醫(yī)療成本。
醫(yī)療成本如今受到了太多的關(guān)注，更加重要的是，當(dāng)被問及一些開放問題的時候，比如“轉(zhuǎn)向更接近家庭的問題，你的家庭目前面臨的最大的問題是什么？”時，25％的受訪者認(rèn)為這才是他們接受訪問的第一個問題。
政治獨立的蒙茅斯大學(xué)投票學(xué)院（MonmouthUniversityPollingInstitute）的帕特里克·默里（PatrickMurray）教授說，“值得注意的是，一直以來支配新聞的問題，例如移民和國家安全，其實在美國人真正關(guān)心的名單上排名很低。
我們可以看到去年8月的整體醫(yī)療保健費用比1984年以來的任何一個月都有所上升。
促進臨床健康數(shù)據(jù)交換
不過，所有醫(yī)生依然面臨一個電子數(shù)據(jù)共享艱難的大問題？其中一個原因是技術(shù)層面上數(shù)據(jù)交換的困難，還有就是這些數(shù)據(jù)無法以有意義的格式傳送給數(shù)據(jù)接收者也是一個很大的問題。然而，為了更好地真正理解這個現(xiàn)象背后的情況，我們首先需要了解醫(yī)生為什么需要共享臨床信息以及如何達到這個目的。
筆者了解到，為了共享臨床數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生需要從其他信息提供者那里提取信息，同時提高提供者之間相互推送信息的能力。
如果我們考慮近年來這些醫(yī)療服務(wù)提供者如何共享臨床數(shù)據(jù)，會發(fā)現(xiàn)這個過程并不是很有效。例如，急診部門的醫(yī)生可能需要經(jīng)歷呼叫病人的初級保健提供者，然后再傳真病人的相關(guān)健康史，這個請求的耗時過程非常大。然后他們還需要將這些歷史記錄手動鍵入或掃描到醫(yī)院的系統(tǒng)中。
臨床醫(yī)生還必須定期將這些患者記錄轉(zhuǎn)發(fā)給其他醫(yī)療服務(wù)提供者。轉(zhuǎn)診醫(yī)生可能給病人一疊紙記錄，然后讓患者交給他們新的醫(yī)生，或通過傳真轉(zhuǎn)發(fā)這些記錄。同樣，新的醫(yī)療服務(wù)提供者必須手動鍵入或掃描記錄到EHR。
顯然，這種“落后”的提取和分析信息的方式遠遠沒有效率。
當(dāng)患者出現(xiàn)在急診部（ED）時，醫(yī)療服務(wù)提供者通常需要尋求他們及時提供額外的臨床信息，最好有關(guān)于患者的健康狀況的更完整的圖片。如果ED和初級保健醫(yī)師都可以訪問數(shù)據(jù)共享服務(wù)，那么ED可以直接使用電子查詢系統(tǒng)，確定患者曾經(jīng)在哪里接受過醫(yī)療服務(wù)，并請求相關(guān)記錄的電子下載。
目前有兩個不同的提議。一個是CommonWell，一個用于促進全國衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換行業(yè)合作的團隊。另一個由SureScripts領(lǐng)導(dǎo)，提倡使用國家記錄定位服務(wù)（NRLS）為護理團隊提供更完整的患者信息。
通過提供接口和主患者索引，這兩個項目旨在讓醫(yī)療服務(wù)提供者更容易地查詢到患者不同的來源的信息，包括EHR，他們并不是希望馬上就做到每個系統(tǒng)進行點對點連接，但是未來兩年內(nèi)我們應(yīng)該能看到這兩個項目的迅速發(fā)展。
或者，當(dāng)病人從一個醫(yī)生轉(zhuǎn)到另一個醫(yī)生的時候，患者的新醫(yī)生可以直接安全地在線轉(zhuǎn)發(fā)患者的醫(yī)療記錄。直接的信息交流是用于交換臨床消息和附件的標(biāo)準(zhǔn)化措施，并且在一些嚴(yán)格意義下的程序中，EHR具有用于認(rèn)證的直接消息能力。
大多數(shù)臨床醫(yī)生已經(jīng)獲得了促進他們與其它醫(yī)生之間數(shù)據(jù)交換的技術(shù)。然而，直到真正意義上，除非有更多的臨床醫(yī)生采用這些技術(shù)，數(shù)據(jù)的電子共享將不會是普遍存在的。
問題的根源
臨床醫(yī)生為什么采用相關(guān)技術(shù)以電子方式共享數(shù)據(jù)，是因為他們不愿意使用該技術(shù)，還是他們工作中醫(yī)療服務(wù)提供商太少，無法以電子方式共享數(shù)據(jù)？
首先，我們考慮有相關(guān)需求使用直接消息傳遞共享記錄給其它醫(yī)療服務(wù)團體的醫(yī)生。
為了共享記錄，發(fā)送和接收記錄的臨床醫(yī)生都必須使用“直接消息”。如果其中一個醫(yī)生不是“直接消息”的使用者，那么這些醫(yī)療記錄必須通過傳真或紙張的形式發(fā)送。因此，即使有些醫(yī)生有使用“直接消息”這個功能，如果其他提供商選擇不使用Direct，那么他/她可能放棄該技術(shù)。
CMS長期鼓勵患者數(shù)據(jù)的電子傳輸，通過不斷降低數(shù)據(jù)共享要求，希望可以解決這種先有雞還是先有蛋的難題。例如，雖然“直接信息“項目在2010年被推出，但2016年才是醫(yī)療提供商被要求使用”直接信息“來達到EHR激勵計劃目標(biāo)的第一年。
未來在哪里？
電子數(shù)據(jù)共享是絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的要求，可是一些衛(wèi)生系統(tǒng)以及衛(wèi)生IT供應(yīng)商有繼續(xù)阻礙數(shù)據(jù)共享的冬季，以達到保護他們自身的利益。最終，如果我們想要廣泛采用這些技術(shù)，則必須強制執(zhí)行數(shù)據(jù)共享。
同時，我們需要改進技術(shù)，使其為這些醫(yī)療服務(wù)提供商提供真正的價值。使用認(rèn)證的EHR的臨床醫(yī)生具有他們所需要信息傳送能力。然而，傳輸記錄的格式需要進一步簡化，以便醫(yī)生可以輕松識別患者的相關(guān)問題。同時我們必須能夠消除外來無效信息，以便優(yōu)化護理過程。
我們還需要私營部門和公共部門投入更多精力使這個數(shù)據(jù)共享過程標(biāo)準(zhǔn)化。政府需要鼓勵數(shù)據(jù)共享，同時提出相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以確保適當(dāng)?shù)臏y試保證整個共享過程更加高效和透明。
標(biāo)準(zhǔn)的制定可能是一項壓倒一切的任務(wù)，我們必須小心不要試圖解決每一種可能的出現(xiàn)的問題，相反，我們應(yīng)該先從簡單的，常見的案例開始，以供滿足大量醫(yī)療服務(wù)提供者的需要，然后隨著時間的推移，構(gòu)建額外的案例。
由于各種技術(shù)計劃和政府獎勵計劃的出現(xiàn)，我們已經(jīng)證明，醫(yī)療服務(wù)提供者之間的患者數(shù)據(jù)的電子共享是可行的。如今只是這項理念的一個早期的成功，我們需要解決政策變化和技術(shù)進步，以便將這項技術(shù)進行進一步的推廣。
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