價值醫(yī)療又邁出了小小一步！
近日，為方便消費(fèi)者選擇臨終關(guān)懷服務(wù)中心，Medicare在其新設(shè)立的網(wǎng)站Hospice Compare上首次公布了對全美3800家臨終關(guān)懷中心的評估結(jié)果。有意義的是，這些評估結(jié)果不僅將方便患者對比照護(hù)結(jié)果，選擇一家自己鐘意的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，還將直接與醫(yī)保支付額度掛鉤。
在美國，臨終關(guān)懷中心（Hospice）主要是為那些預(yù)期壽命不足六個月的患者提供生命終點(diǎn)前的舒緩服務(wù)的。根據(jù)美國聯(lián)邦醫(yī)保與醫(yī)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,以下簡稱CMS）的規(guī)定，雖然各個臨終關(guān)懷中心可以自行選擇是否上傳評估結(jié)果報告。但是如果拒絕公布評估報告的，將會遭至醫(yī)保支付額度2%的扣減。
CMS方面稱此舉將為患者提供有效參考并“幫助消費(fèi)者做出明智的決定”。
盡管如此，仍然有數(shù)百家臨終關(guān)懷中心拒絕披露相關(guān)數(shù)據(jù)。比如在疼痛評估這一指標(biāo)方面，有4,500個臨終關(guān)懷中心被列出，但有近1400個無法提供數(shù)據(jù)且沒有給出確切的原因。
此次評估涉及了疼痛照護(hù)、治療偏好關(guān)注、宗教關(guān)懷等七項(xiàng)指標(biāo)。登陸Hospice Compare 網(wǎng)站后，消費(fèi)者每次可以對三家臨終關(guān)懷服務(wù)中心進(jìn)行對比，同時網(wǎng)站會提供上述七項(xiàng)指標(biāo)的全國平均水平并對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像化處理。為方便患者判斷其經(jīng)營狀況，網(wǎng)站還顯示了每家臨終關(guān)懷服務(wù)中心的醫(yī)保認(rèn)證日期和電話號碼。對此，CMS希望通過這種公開數(shù)據(jù)的方式激勵臨終關(guān)懷服務(wù)中心不斷提高服務(wù)水平。
得分太高引人起疑
評估結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的臨終關(guān)懷服務(wù)中心在評估中表現(xiàn)十分出色。不過，此次評估結(jié)果也不乏質(zhì)疑聲。一些臨終關(guān)懷專家指出了該評估體系的兩點(diǎn)不足：
首先，體系中的七項(xiàng)指標(biāo)無法全面反應(yīng)關(guān)懷服務(wù)的水準(zhǔn)；其次，盡管所選擇的指標(biāo)并不都適合評估臨終關(guān)懷，但幾乎所有的醫(yī)院都在評估時表現(xiàn)良好。這就意味著當(dāng)消費(fèi)者試圖對比不同臨終關(guān)懷服務(wù)中心時，這些得分參考價值十分有限。
在新聞發(fā)布會上，CMS方面也承認(rèn)很多指標(biāo)的得分“相當(dāng)高”。
早在今年三月，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險支付咨詢委員會(Medicare Payment Advisory Commission)就指出該評估得分缺乏差異性：很多臨終關(guān)懷中心在這七項(xiàng)指標(biāo)上都獲得了90%的分?jǐn)?shù)。治療偏好和呼吸困難評估這兩項(xiàng)指標(biāo)的平均得分更是高達(dá)98%。
價值醫(yī)療的衡量終歸需要有一個客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)。造成這一結(jié)果，講白了就是各家臨終關(guān)懷中心的“應(yīng)試能力”越來越強(qiáng)了。由于該項(xiàng)評估已進(jìn)行數(shù)年，臨終關(guān)懷中心知道CMS會對哪些指標(biāo)進(jìn)行評估，因此能夠有針對性地進(jìn)行準(zhǔn)備和整改。
不過CMS臨床中心的 Charles Padgett依然認(rèn)為，在對比得分較低的臨終關(guān)懷中心時該網(wǎng)站將很有幫助：“低端臨終關(guān)懷服務(wù)中心之間存在顯著差異。”
評估指標(biāo)有待完善
華盛頓大學(xué)的國家臨終關(guān)懷專家Joan Teno博士在Health Affairs雜志上撰文稱，就疼痛管理而言，僅僅進(jìn)行疼痛篩選和評估是不夠的。臨終關(guān)懷中心還需要選擇合適的藥物并進(jìn)行隨訪，以確保藥物發(fā)揮理想的效果。這也是CMS的質(zhì)量排名被質(zhì)疑不夠全面的原因之一。
CMS方面稱，今后將會采用更多的指標(biāo)并將一些其它重點(diǎn)領(lǐng)域也納入評估范圍。此外，CMS還計劃公布一些家庭和患者臨終關(guān)懷體驗(yàn)的調(diào)查結(jié)果。諸如：臨終關(guān)懷人員是否會通知他們到達(dá)的準(zhǔn)確時間；臨終關(guān)懷人員是否用一種簡單易懂的方式解釋事情；臨終關(guān)懷人員是否會給出一些令人困惑或矛盾的信息等。
目前還有部分評估結(jié)果暫未公開。據(jù)MedPAC報告稱，其中一項(xiàng)評分是在去世前三天內(nèi)收到注冊護(hù)士，醫(yī)生，護(hù)士或醫(yī)師助理訪問的患者百分比。另外一項(xiàng)是在去世前一周內(nèi)接受社會工作者，牧師或精神顧問，執(zhí)照護(hù)士或臨終關(guān)懷助理至少兩次訪問的患者的百分比。這些評估結(jié)果有望于2018年冬天在 Hospice Compare 上公布。
CMS目前正在研究如何將幾項(xiàng)臨終關(guān)懷措施結(jié)合在一起從而給出一個綜合評分。對患者而言這一做法可能更有意義，“也將進(jìn)一步區(qū)分不同臨終關(guān)懷服務(wù)中心的表現(xiàn)。”
國家臨終關(guān)懷和姑息治療組織的研究和質(zhì)量副總裁Carol Spence指出，對臨終關(guān)懷服務(wù)進(jìn)行評估很困難：近三分之一的患者入院不到一周就離世了，這一現(xiàn)狀無疑給報告的出爐增添了不少難度。
一些臨終關(guān)懷服務(wù)中心對此項(xiàng)評估表示歡迎。一家大型營利性臨終關(guān)懷中心VITAS的高級副總裁Mary Zalaznik說，這些數(shù)據(jù)讓他們對如何提高關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量有了深入的了解。她說:“隨著網(wǎng)站的成熟，臨終關(guān)懷比較還將包括對病人的臨終關(guān)懷體驗(yàn)。”
特朗普執(zhí)政下的價值醫(yī)療：前路漫漫還是反攻倒算？
不過考慮到特朗普政府長期以來對奧巴馬醫(yī)改的否定態(tài)度，CMS推行價值醫(yī)療的這些舉措能否成為一種常態(tài)化的機(jī)制還有待觀察。
就在上個月，CMS曾宣布，在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中將不再使用按療效付費(fèi)的模式（fee-for-service），并將逐漸減少部分其他按療效付費(fèi)的護(hù)理計劃。按照此前Medicare的支付標(biāo)準(zhǔn)，每次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的價格要控制在25565美元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會因?yàn)槌霾糠质艿搅P款。
奧巴馬政府推出的total comprehensive care for joint replacement model（以下簡稱CJR）曾覆蓋美國67 個地區(qū)——這意味著全美五分之一城市的醫(yī)生和醫(yī)院都面臨著全額承擔(dān)老年人髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用的風(fēng)險。今年8 月，特朗普政府將這一數(shù)字從67降至34，并稱“其余33個地區(qū)是否參加將遵循自愿原則。”
這無疑會增加納稅人支出并加速醫(yī)療保險醫(yī)院信托基金的消耗--該信托基金資金預(yù)計將于2019年耗盡。Medicare發(fā)言人表示，在對CJR 模式進(jìn)行修改之后，2018年到2020年這三年內(nèi)醫(yī)保計劃可節(jié)省費(fèi)用將從2.9億美元降至2.04億美元。
對于聯(lián)邦政府的另一大福利支出項(xiàng)目Medicaid，共和黨議員曾提出一項(xiàng)新的醫(yī)保法案對其進(jìn)行長期性的大幅度削減。
盡管美國國家醫(yī)療保險正在對價值醫(yī)療的付費(fèi)模式進(jìn)行修正。但是占據(jù)美國醫(yī)療支出大頭的商業(yè)保險公司正在從按療效付費(fèi)的模式中嘗到甜頭?！陡２妓埂肪捅硎荆?lián)合健康、信諾、藍(lán)十字藍(lán)盾等商業(yè)健康險公司都在嘗試用價值醫(yī)療的模式設(shè)計自己的支付方式。
業(yè)內(nèi)觀察人士指出，如果特朗普政府繼續(xù)遠(yuǎn)離價值導(dǎo)向型醫(yī)療模式，勢必將造成更多的醫(yī)療保險支出，并可能損害醫(yī)療質(zhì)量。
轉(zhuǎn)載于：HC3i 中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)
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